Prof. dr. sc. Zrinka Bukvić Mokos, dr. med., specijalist dermatologije i venerologije
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za dermatovenerologiju Kliničkog bolničkog centra Zagreb
Zašto nastaju ožiljci?
Koža kao najveći organ ljudskog tijela u stalnoj je komunikaciji s okolišem te je jedna od njezinih osnovnih funkcija zaštita organizma od štetnih vanjskih utjecaja koji mogu biti mehanički, kemijski i biološki. Nakon oštećenja kože brzo započinje kompleksan proces cijeljenja rane kako bi se ponovno uspostavio integritet kože i održala njezina zaštitna funkcija. Cijeljenje rane je dinamičan fiziološki proces koji se sastoji od nekoliko faza koje se međusobno preklapaju: koagulacija i upalni odgovor (48-72 sata nakon ozljede), proliferacijska faza (4-21 dan nakon ozljede) te konačno faza remodeliranja odnosno sazrijevanja koja obično traje do godinu dana. Ovaj proces rezultira formiranjem ožiljka čija je temeljna značajka povećano nakupljanje kolagenih vlakana tipa I i III, različitog intenziteta. Stoga na mjestu ožiljka koža ima znatno manju fleksibilnost i čvrstoću u odnosu na normalnu kožu. Proces formiranja ožiljka traje godinu dana i više, najčešće do 3 godine.
Psihosocijalni značaj ožiljaka
Procjenjuje se kako ožiljci nastaju u oko 100 milijuna osoba godišnje, kao posljedica kirurških zahvata, ozljeda ili opeklina, a pri tome u 30% bolesnika nastaju patološki ožiljci koji uključuju hipertrofične ožiljke i keloide. Ako uzmemo u obzir navedeni podatak i činjenicu da svi ožiljci, a poglavito oni patološki, mogu rezultirati značajnim estetskim i funkcionalnim smetnjama te narušenom kvalitetom života, može se zaključiti da se radi o značajnom zdravstvenom problemu današnjice. Stoga valja poduzeti sve mjere za prevenciju ožiljaka, a ukoliko isti nastanu, pravovremeno ih početi liječiti sukladno aktualnim terapijskim smjernicama.
Tipovi ožiljaka
Ožiljci se mogu prezentirati širokim spektrom kliničkih obilježja, od zrelih, linearnih ožiljka, do patoloških, hipertrofičnih ožiljaka i keloida.
Nezreli ožiljci su crvenkasti i blago uzdignuti, nerijetko praćeni svrbežom i boli. S vremenom sazrijevaju te postaju bljeđi (najčešće boje okolne kože ili svijetliji) i plosnatiji, što je obilježje zrelog ožiljka. Ožiljci ispod razine okolne kože nazivaju se atrofičnim ožiljcima, a najčešće nastaju nakon akne ili vodenih kozica. Poremećaji u procesu cijeljenja rane dovode do stvaranja patoloških ožiljaka koji uključuju hipertrofične ožilje i keloide. Hipertrofični ožiljci mogu biti linearni (nakon kirurških zahvata ili ozljeda) ili opsežni (nakon opeklina). Radi se o uzdignutim ožiljcima koji ne prelaze granice primarne traume; mogu biti praćeni svrbežom, a rijetko su bolni. Obično nastaju 3-4 mjeseca nakon kirurškog zahvata ili traume, a s vremenom pokazuju sklonost smanjivanju. Rjeđe se nalaze keloidi koji osim nakon traume mogu nastati i spontano. Keloidi su prema definiciji dobroćudni tumori jer svojim opsegom prelaze granice primarne traume. Mogu nastati i više mjeseci nakon operacije ili ozljede te, za razliku od hipertrofičnih ožiljka, nemaju sklonost spontanoj regresiji. Češće nastaju u osoba tamnije kože, a mogu biti bolni i praćeni svrbežom. Mjesta povećanog rizika za nastanak keloida uključuju prsa, ramena, gornji dio leđa, uške, stražnju stranu vrata i koljena. Nakon kirurškog uklanjanja tipično recidivira.
Uloga silikonskih preparata u prevenciji ožiljaka
Najznačajniji segment terapijskog pristupa hipertrofičnim ožiljcima i keloidima jest njihova prevencija. Osim primjene odgovarajuće kirurške tehnike i dobre kliničke prakse za njegu rane, odmah poslije zacjeljivanja valja primijeniti dodatne mjere prevencije. Prema suvremenim međunarodnim smjernicama za prevenciju i liječenje ožiljaka Američkog društva za dermatološku kirurgiju, objavljenima 2014. godine, silikonske pločice i silikonski gelovi su prvi izbor u prevenciji hipertrofičnih ožiljka i keloida. Prevencija silikonskim gelovima i pločicama preporuča se u svih bolesnika, s tim da se u visokorizičnih bolesnika može kombinirati s intralezijskim injekcijama kortikosteroida. Silikonske preparate valja početi primjenjivati nakon što je postignuta potpuna epitelizacija odnosno nakon zacjeljivanja rane (obično dva tjedna nakon operacije ili traume) te nastaviti još najmanje dva mjeseca. Silikonske pločice se primjenjuju tijekom 12-24 sata dnevno, a barem jednom dnevno tretirano područje i silikonsku pločicu valja oprati vodom i blagim sapunom. Silikonski gelovi su pogodniji za primjenu na većim područjima, u blizini zglobova te u predjelu izloženih dijelova tijela kao što su lice i šake, a u toplijim klimatskim uvjetima im se također daje prednost pred silikonskim pločicama. Primjenjuju se dva puta dnevno (ili jednom dnevno uz okluziju) u tankom sloju na zahvaćeno područje gdje nakon sušenja zaostaje prozirni, fleksibilni, vodootporni silikonski film. Četiri do osam tjedana nakon operacije ili traume ožiljak valja ponovno klinički procijeniti kako bi se odredila eventualna daljnja terapija.
Uloga silikonskih preparata u liječenju ožiljaka
Silikonski gelovi i pločice su, prema ranije navedenim međunarodnim smjernicama za prevenciju i liječenje ožiljaka, neinvazivna terapija prvog izbora u liječenju ožiljaka. Kliničkim istraživanjima utvrđena je učinkovitost silikonskih preparata ne samo u smanjenju debljine ožiljka nego i smanjenju subjektivnih simptoma poput svrbeža.
Terapijski pristup ovisi o tipu ožiljka, uspjehu ranije provedene terapije te suradljivosti bolesnika za određenu terapijsku metodu. Kod nezrelih hipertrofičnih ožiljaka primjenjuju se silikonski preparati kao prvi izbor liječenja, a ukoliko nakon mjesec dana nema poboljšanja liječi se kao linearni hipertrofični ožiljak. Za linearni hipertrofični ožiljak preporuča se primjena silikonskih pločica ili gela tijekom najmanje dva mjeseca, a potom se, u slučaju nezadovoljavajućeg terapijskog rezultata, isti kombiniraju s intralezijskim injekcijama kortikosteroida ili 5-fluorouracila (5-FU). Dodatne terapijske opcije uključuju pulsed-dye laser (PDL) ili frakcijski laser, kompresijsku terapiju te kirurško liječenje. Opsežni hipertrofični ožiljci obično nastaju nakon opeklina pa se, uz zbrinjavanje na odjelima za opekline, nakon reepitelizacije započinje s primjenom silikonskih preparata kao prvom linijom terapije, a mogu se primijeniti i druge metode liječenja poput kompresijske terapije, frakcijskog lasera, masaže, fizikalne terapije, lokalne kortikosteroidne terapije i kirurške terapije. Kada je riječ o manjim keloidima, prvi terapijski odabir je kombinacija silikonskih pločica ili gelova i intralezijskih injekcija kortikosteroida, dok se u većih keloida preporuča intralezijska primjena kortikosteroida jednom mjesečno kao monoterapija ili u kombinaciji s krioterapijom. Ukoliko se navedenim terapijskim metodama nakon 3-4 mjeseca ne postigne zadovoljavajući učinak, u obje vrste keloida preporuča se primjena 5-FU u kombinaciji s intralezijskom primjenom kortikosteroida, zatim frakcijski laser ili PDL te konačno kirurška terapija. Kako bi se rizik za recidiv keloida nakon ekscizije smanjio na najmanju mjeru, postoperativno se primjenjuju silikonski gelovi ili pločice te intralezijski kortikosteroidi, a kao adjuvantna terapija dolazi u obzir radioterapija te primjena bleomicina, mitomicina C i imikvimoda.
Mehanizam djelovanja silikonskih preparata u prevenciji i liječenju ožiljaka
Iako mehanizam djelovanja silikonskih gelova i pločica u prevenciji i liječenju ožiljaka nije u potpunosti razjašnjen, danas se smatra kako se njihov učinak može objasniti smanjenjem transepidermalnog gubitka vode (engl. transepidermal water loss, TEWL). Naime, nakon ozljede rožnati sloj epidermisa (stratum corneum) postaje nezreo te omogućuje povećani TEWL. Dehidracija rožnatog sloja potiče keratinocite (epitelne stanice kože) na lučenje citokina koji aktiviraju fibroblaste, stanice zadužene za sintezu kolagena. Pojačano stvaranje kolagena rezultira pojavom patološkog ožiljka. Stoga silikonski preparati posredno, smanjujući TEWL, inhibiraju signalni put za aktivaciju dermalnih fibroblasta.
Zaključak
Osnova terapijskog pristupa ožiljcima nalazi se u njihovoj prevenciji. Temeljem uvida u osobnu i obiteljsku anamnezu te dermatološki status izdvajaju se visokorizični bolesnici za nastanak hipertrofičnih ožiljaka, pa je u tih bolesnika potrebno izbjegavati sve kirurške zahvate koji nisu strogo indicirani te traume piercing-om ili tetovažom. Kada se kirurški zahvat ne može izbjeći, nakon operacije, kao i nakon ozljeda i opeklina, potrebno je pravovremeno primijeniti silikonske preparate koji su neinvazivna metoda prvog izbora u prevenciji i liječenju
